外来のご案内

Outpatient

診断書・証明書の作成について

受付場所 受付窓口 (現在入院中の方も)
受付時間 平日 9:00~17:00 (土・日・祝日、外来休診日を除く)

申込みに必要なもの

患者さま本人がお申込みの場合
  • 文書交付申込書 (お申込み時に受付窓口にて記入していただきます)
  • 印鑑 (シャチハタ等のスタンプ印は不可)

    ※あらかじめ記入用紙をお持ちの場合は、ご持参ください。

代理人(患者さまのご家族を含む)がお申込みの場合
  • 文書交付申込書 (お申込み時に受付窓口にて記入していただきます)
  • 印鑑 (シャチハタ等のスタンプ印は不可)
  • 患者さま本人から代理人への、申込み・受取りに関する委任状

    ※患者さまが未成年で保護者による申込みの場合は、委任状不要です。

  • 代理人の本人確認ができる証明書 (運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード など)

    ※あらかじめ記入用紙をお持ちの場合は、ご持参ください。

書類のお受け取りについて

受付窓口でのお受取りの場合

以下をお持ちの上、受付窓口にお越しください。

  • 文書交付申込書の控え
  • 印鑑 (シャチハタ等のスタンプ印は不可)
  • ※代理人がお受取りになる場合は、上記に加えて以下が必要となります。

  • 患者さま本人から代理人への、受取りに関する委任状
  • 代理人の本人確認ができる証明書 (運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード など)
郵便でのお受け取りの場合

普通郵便にてお渡しいたします。
申込み時に、送り先住所・あて名を記載した返信用の封筒と、代金として
文書料に返信用の切手代94円 (84円+10円) を加えた金額を事前にいただきます (定型封筒使用の場合)。
文書を郵送する際に、定型封筒で重さが25g以内であった場合は、封筒に文書と10円切手を同封して郵送いたします。

お支払い

文書のお渡し時に、会計窓口にてお支払いいただきます。
郵便でお受取りご希望の場合、代金は申込み時に事前払いとなります。

申込みから交付までの期間

文書記載にあたっては、お申込み後約3~4週間の日数をいただいております。

ご注意

  • 文書は、診療録(カルテ)に記載されている内容にしたがって、担当医師が作成いたします。
  • 文書を作成した後に、患者さまの都合による記載内容の変更・再発行はできません。
  • 文書料をいただいた後の返金はできませんので、お申込み内容を十分にご確認の上、お申込みください。
  • 医師の判断により、文書を作成できない場合もございます。
    その場合、お支払いいただいている文書料はご返金させていただきます。
  • お申込みにあたっては以下の事項についても、ご確認をお願いいたします。
    • ①同一傷病名の同一診療について、複数の文書が必要な場合は、それぞれに文書料が必要です。
    • ②お申込み後、お渡しまで 約3~4週間お待ちいただきますが、病状によってはそれ以上の日数を要する場合がございます。
      余裕をもってお申込みください。
    • ③文書に記載すべき内容によっては、確認のためにあらためて診察が必要になることがございます。
    • ④お受取り時には、文書交付申込書の控えを必ず用意ください。

      ※代理人がお受取りになる場合は、上記に加えて委任状と本人確認ができる証明書 (運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード など)を必ずご用意ください。ご用意のない場合は、お渡しできません。

※ご不明な部分や特別な場合のご相談は、受付窓口または下記へお問い合わせください。

お問い合わせ

〒800-0252 福岡県北九州市小倉南区葛原高松1丁目2番30号 
特定医療法人天臣会 松尾病院 事務所

TEL 093-471-7721(代表) 
FAX 093-471-7878(代表)
電話受付:月~金曜日(平日)  午前9時 ~ 午後5時
※当院では個人情報保護の観点から、電話による患者さまに関するお問い合わせについては、お答えしておりません。

文書料の例 (税込み 1通あたり)

医証
1,650円
特別児童扶養手当認定診断書 様式4号
5,500円
病院診断書 (当院書式)
2,200円
障害者手帳用診断書 (精神障害者保健福祉手帳用) 様式第44号
7,700円
生命保険用入院診断書 (生命保険用入院証明書)
7,700円
確定申告用証明書
1,650円
成年後見人診断書
7,700円
健康診断書 (簡易なもの)
1,650円
特定疾患用診断書
7,700円
健康診断書
3,300円
死亡診断書 (1枚目:初回)
3,300円
市職員診断書 (市役所等復職等診断書)
3,300円
死亡診断書 (2枚目:2回目以降)
1,650円
公安委員会提出用診断書
3,300円
障害年金診断書 (初回申請用) (等級変更含む) 様式第120号の4
16,500円
特別障害者手当認定診断書 (精神の障害用) 様式16号
3,300円
障害年金診断書 (現況届) (状態確認届) 様式 第120号の4
8,800円
障害児福祉手当認定診断書 (精神の障害用) 様式8号
3,300円
年金用初回証明書
5,500円
病状経過連絡書
2,200円
傷病証明書
5,500円
主治医意見書 (ハローワーク用) 様式4
5,500円
傷病証明書 (ハローワーク用)
2,200円
医師意見書 (市営住宅申込用)
2,200円
労働者災害補償書
4,000円
隔離に関する医師の意見書
3,300円
自立支援申請診断書
5,500円
診療情報提供書 (保険診療以外) 産業医宛てで、委任状がある場合
2,750円
投薬・使用証明書 (副作用救済給付用) 様式3号
1,100円